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En soumettant ce formulaire, je consens à ce que le Bureau du défenseur du consommateur en matière d’assurances m’aide à régler mon différend ou problème avec ma compagnie d’assurance. En autre, j’autorise le Bureau du défenseur à recueillir toutes informations, renseignements personnels pertinents reliés à mon problème, différend. Par la présente, j’autorise mon courtier et/ou mon assureur a lui fournir les renseignements demandés. Je reconnais que ces renseignements ne serviront qu’aux fins de régler mon problème ou différend avec mon assureur.